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本次骗保案，逸养中医医院有40余名医生，涉案医生22人，而三针堂中医门诊部有医生28人，涉案13人，集中在中医理疗相关科室。叶寅曜解释说，中医是非标准化诊疗，比如说针灸5次，拔火罐50个，很难考证，因而成为重灾区。股东会跟医生明说，给患者虚假开单，按照人头获取5%-10%的提成。此外，绩效工资也会更高。一位曾在一家涉嫌医保诈骗的民营医院工作过的医生余怀告诉本刊，他们的薪资由1.2万的底薪和0.7%的绩效构成，加上虚开单据产生的业务，医生的薪资达到2.4万元。
“医生还是有动摇的。”叶寅曜说，有些刚刚毕业的年轻医生，领导命令他们配合骗保，否则只能离职。逸养中医医院在当地还是一家有名的中医院，再加上工作不好找，他们只好配合。拥有30年从医经验的余怀，对此也深有体会。2020年从一家涉嫌骗保的民营医院离职后，他先应聘到安徽芜湖一家民营医院，结果医院因骗保关停。新入职的民营医院，余怀告诉本刊，老板曾单独找科室主任谈话，要求他们联合骗保，有个B超科主任因为不愿配合，只能被迫离职。余怀说医生即使知道也很少会举报，以他为例，背负着孩子的房贷和生活压力，他抱着井水不犯河水的态度做事。
两个黄牛手里共有约500名参保人，年纪集中在65-75岁之间，医保报销比例高达90%。叶寅曜说，这些参保人知道可能损害了国家利益，但对自己没有损失。“就是贪小便宜，我们可以免费去做针灸，操作都是她(徐梅)操作，我都不知道，那时候脑子糊里糊涂的。”参保人在接受媒体采访时说。叶寅曜告诉本刊，这些参保人，单人最低骗保金额3-4万，高的约12万。股东所在的微信群里，每天都有专人手写账簿，计算当天赚了医保多少钱，每个股东要分多少钱，“比如今天10万，明天15万。”股东们在群里喊口号，“医保不倒，刷卡不止!实现财富自由!”
王臻说，严明团伙慢慢把骗保当作生财之道。2024年，严明又收购了长宁区三针堂中医门诊部，这里成为骗保的新据点。王臻说，严明计划等两家医院均实现盈利，且医保额度足够，就将两家医院以4亿的金额打包卖掉，之后再新开医院复制这个盈利模式。警察发现，两个医院患者有90%的重合率。参保人在接受媒体采访时说，“我们感觉(到新医院)很麻烦，想不去了，他们总是说是一个老板，一家医院开的，我们会专门送你们去，接你们回来。”
在三针堂，严明团队还使用了新的骗保手段——串换药物，即开具昂贵中药，但寄送给患者的是成本低廉的养生汤剂。民警从搜获的药物单据、账本上发现，他们用N、V和三角符号进行标记，以区分正常患者和“骗保”患者。经过调查和严明供述，三角形指正常患者，要正常寄药;N代表股东自己或亲友的单据，无需寄药;V指黄牛带来的患者，开具的是1200元的昂贵中药，比如当归、鹿茸、党参等，但寄送给他们的是1块钱一副的养生汤剂。这些药物由严明新收购的饮片厂熬制，通过快递寄送至参保人家里，实现了证据链上的闭环。
“虽然这个案件性质恶劣，但相较于十余年前，这种医院集体的骗保行为，其实还是大幅下降的。”天津大学医学部药物科学与技术学院副教授贺小宁长期对接医保局，开展医保政策评估和医疗大数据分析工作。她告诉本刊，自医保支付体系建立以来，骗保行为在国内外均有发生，涉及定点医药机构、医生、黄牛、参保人等主体。参保人将医保卡借由他人使用，医院门口黄牛公然举牌倒卖医保药物，个别药店还存在刷医保卡出售米面粮油的情况，各级医院也可能虚构诊疗来套取医保基金。
我国自1998年建立城镇职工医疗保险制度，2003年和2007年分别建立新型农村合作医疗和城镇居民医保。广东医科大学教授翟方明长期从事医保相关政策和法律研究，他告诉本刊，2011年开始，我国基本医保参保率稳定在95%左右，医保制度扩面也让医院对医保的依赖逐渐加深，医保基金目前占据各类医疗机构收入的比例超过60%，成为医院最大的“金主”。翟方明说，由于医保基金是由参保人和政府财政资金共同汇聚而成，变身为“公共物品”，本身容易产生资金浪费和欺诈行为。
医保基金体量庞大，但以前监管力量薄弱。张科说，以某中部省会城市为例，一年300亿的医保基金，只有3个人管理，且城市和农村的医保基金分别由人社部和卫健委两个部门负责，管理分散。另外医保诈骗的专业门槛很高，很难定性和取证。张科解释说，骗保行为是一个连续的光谱，有的只是过度医疗，比如开具不必要的辅助用药和检查，有的是虚构诊疗，有的甚至连病人都是假的。不同行为交叉重叠，中间有很多灰色地带，很难定性。取证更难，比如手术时给病人用了2根导管，记录成10根，患者也不清楚。
“打包付费，比如DRG或DIP付费，核心是考虑疾病严重程度、治疗难度来确定支付但愿，给同样的支付单元确认统一的报销标准。”贺小宁说，这样可以避免医院通过多开检查和药物“小病大治”，结余部分医院可留用。骗保空间大幅压缩的同时，监管的力度也在加大。2018年，国家医保局成立后，启动了打击骗取医疗保障基金的专项行动，借助大数据筛查异常的线索，开展专项飞行检查。2018年-2020年，医保部门共检查定点医药机构171万家次，查处86万家次，追回医保基金348.75亿元。处罚力度也在加大。2020年颁布的《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医药机构骗取医保基金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，并暂停6个月至1年的医保定点服务。
在监管日益严密的情况下，依旧有医院选择骗保，贺小宁说，确实与这几年医院的经营状况有关。这几年暴露出的医院骗保行为，集中在中小型的民营医院，在“多元办医”政策支持下，民营医院在2015年后经历过一波快速扩张，当年民营医院数量1.45万家，首次超过公立医院数量，到2021年，民营医院数量 2.48 万家，占比约67%。张科说，医改之后，医院的灰色收入空间压缩，而且近些年公立医院床位的扩张，也让一些技术实力弱、吸引不了患者就医的民营医院生存紧迫起来。
